万亿睡眠市场，不只有安眠药
你曾深夜失眠过吗？或是凌晨醒来再也睡不着？如果这种情况持续三个月乃至更久，你会如何处理？
上面描述的是失眠障碍的典型症状，也是最为常见的一种睡眠障碍。目前，失眠障碍已经成为了仅次于焦虑障碍的第二大精神疾病。据统计，我国失眠障碍的综合患病率高达15%，而且，相对于中老年人，反而是年轻人更容易受失眠困扰。[1]
而当我们尝试去解决失眠，第一个涌现到我们脑海中的往往是找医生开安眠药。那么，安眠药真的如我们期待的那样有效吗？什么药物的效果最好？近日，来自牛津大学精神医学系的西普里亚尼（Cipriani）团队综合分析了多种常见安眠药的有效性及安全性，该文章发表在《柳叶刀》杂志上。[2]
论文题目：
Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis
DOI：
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00878-9
01
哪种安眠药物最有效？
临床上常用的安眠药有五大类，包括苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、褪黑素类、食欲素受体拮抗剂类及其他有助眠效果的抗精神疾病药物。
苯二氮䓬和非苯二氮䓬类药物均作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体。常见的苯二氮䓬类药物包括艾司唑仑（Estazolam）、氟西泮（Flurazepam）等；非苯二氮䓬类药物由于首字母多为Z，又称Z类药物，包括佐匹克隆（Zopiclone）、右佐匹克隆（Eszopiclone）、扎来普隆（Zaleplon）、唑吡坦（Zolpidem）等。
褪黑素类药物通过调节睡眠-觉醒周期帮助入睡，如雷美替胺（ramelteon）。
食欲素即下丘脑分泌素，在睡眠-觉醒周期中促进觉醒，其拮抗剂能缩短入睡时间。这类药物包括苏沃雷生（suvorexant）、达利多雷生（daridorexant）、seltorexant、lemborexant等。这类药物也是目前失眠障碍治疗的研发热点之一。
除了上述几类药物，部分的抗精神疾病药物也有一定的助眠作用，比如用于抑郁症治疗的多塞平（Doxepin）、曲唑酮（Trazodone）等。这类药物常用于具有睡眠障碍的精神疾病患者。
pixabay
为了综合评估各个药物对失眠的改善作用及副作用大小，西普里亚尼团队系统分析了170项试验（36项干预措施，47950名参与者），其中154项双盲随机对照试验（30项干预措施，44089名参与者）符合网络元分析的条件。
结果显示，Z类药物中的右佐匹克隆和食欲素受体拮抗剂lemborexant对睡眠的改善效果最明显，但右佐匹克隆可能引起严重不良事件，lemborexant的安全性尚缺乏研究。苯二氮䓬类药物适用于失眠的急性治疗，但药物耐受性差，且缺少来自长期实验的数据。值得一提的是，备受市场追捧的褪黑素类药物并未显示出明显的疗效。
这项研究是现阶段最全面的一项对安眠药物的元分析，结果不尽如人意。目前还没有足够有效且安全的安眠药，且大多安眠药由于耐药性或副作用无法长期使用。西普里亚尼指出，根据这项研究的结果，药物并不适合作为失眠的一线疗法，其中部分确实有效，可以在适当的时候用于临床。
德国慕尼黑工业大学的医学博士萨马拉（Myrto Samara）在随附的评论文章中写道，研究员有必要进行安眠药物的长期研究，并做更多的药物和非药物治疗效果的直接比对，以便为临床医生和患者提供明确的答案。
02
药物治疗并非首选，
CBT大有可为
除了药物治疗，可以用于改善失眠的手段还有认知行为疗法（CBT-I）、光疗、适时运动和多种替代疗法（CAM）如针灸、芳香疗法、音乐疗法、艾灸、瑜伽、冥想等等。从临床研究数据来看，认知行为疗法是其中最为系统的、有效的。甚至有研究表明，在第一阶段的治疗过程中，行为疗法比药物疗效更佳。[3]
欧洲睡眠研究协会（the European Sleep Research Society）推荐将认知行为疗法作为慢性失眠症的一线疗法。仅当认知行为疗法无效或不可用时，才使用药物作为替代。而其它类型的治疗手段缺乏有效证据支撑，不宜作为主要治疗手段。[4]
认知行为疗法关注睡眠行为的调整和认知的改善。行为方面的常用措施如睡眠限制和刺激控制。睡眠限制是指连续多日在同一时间入睡、起床，调整生物节律。刺激控制指的是将床和睡眠利用条件反射建立联系，除了睡觉，其它任何活动均不能在床上进行；如果超过十五分钟不能入睡，则去另一个房间，等到有困意再回到床上。在认知方面，该疗法侧重于改善破坏性观念，如对睡眠需求的误解、对睡眠不足的担忧等。
图1.认知行为疗法的组成[5]
认知行为疗法效果明显，且有持久的改善效果，或许是应对失眠的首选。然而，由于医师资源有限，或是医师并未受过相关的训练，在大多数情况下，失眠症患者更多还是在使用药物治疗。
数字认知行为疗法（dCBT-I）正尝试打破这一困境。dCBT-I平台可以代替治疗师提供睡眠健康信息、为用户制定治疗方案并布置“作业”、帮助用户改善睡眠习惯及认知。显然，即时、灵活、个性化、趣味化是数字认知行为疗法的优势，但同时，dCBT-I需要用户自身极强的意志力和自律性，并且隐私问题、治疗方案质量（是否专业、是否具体、是否可操作）等问题也需要考虑。因而，目前只有极少的数字认知行为治疗平台经过了临床验证。[5]
图2.数字认知行为疗法的优缺点[5]
但无论如何，在失眠“大流行”的当下，有效而安全的干预措施不可或缺。药物疗法、认知行为疗法或其他类型的治疗方法都需从各自的困境中寻找出路。但无论何种疗法，未来也都将朝着更精准识别、更细致的匹配和更个性化调整的方向发展。
或许，不久的将来，失眠将不再是让人焦虑的难题，无害的、针对性的治疗方法将遍地开花。
参考资料
[1]Cao, X. L., Wang, S. B., Zhong, B. L., Zhang, L., Ungvari, G. S., Ng, C. H., Li, L., Chiu, H. F., Lok, G. K., Lu, J. P., Jia, F. J., & Xiang, Y. T. (2017). The prevalence of insomnia in the general population in China: A meta-analysis. PloS one, 12(2), e0170772. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170772
[2]De Crescenzo, F., D'Alò, G. L., Ostinelli, E. G., Ciabattini, M., Di Franco, V., Watanabe, N., Kurtulmus, A., Tomlinson, A., Mitrova, Z., Foti, F., Del Giovane, C., Quested, D. J., Cowen, P. J., Barbui, C., Amato, L., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2022). Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 400(10347), 170–184. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00878-9
[3]Morin, C. M., Edinger, J. D., Beaulieu-Bonneau, S., Ivers, H., Krystal, A. D., Guay, B., Bélanger, L., Cartwright, A., Simmons, B., Lamy, M., & Busby, M. (2020). Effectiveness of Sequential Psychological and Medication Therapies for Insomnia Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry, 77(11), 1107–1115. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1767
[4]Morin, C. M., Inoue, Y., Kushida, C., Poyares, D., Winkelman, J., Guidelines Committee Members, & Governing Council of the World Sleep Society (2021). Endorsement of European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia by the World Sleep Society. Sleep medicine, 81, 124–126. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.023
[5]Erten Uyumaz, B., Feijs, L., & Hu, J. (2021). A Review of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I Apps): Are They Designed for Engagement?. International journal of environmental research and public health, 18(6), 2929. https://doi.org/10.3390/ijerph18062929
作者：陶火 | 封面：pixabay
编辑：光影 | 排版：光影 | 插图：纪善生